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六大措施应对护理不良事件的发生

　　病人安全是护理质量监测与管理的核心目标，护理工作与病人安全密切相关，健全安全体系，落实安全责任，保障病人安全，是护理部的重中之重。自建院以来，护理部不断完善护理不良事件管理体系，增强全体员工的风险防范意识，提高科室发现、解决问题的能力，努力打造护理安全管理模式。

　　一，对护理不良事件进行前沿管理知识培训。

　　根据护理质量控制中心关于护理不良事件管理的要求，护理部主任授课，组织全体人员进行知识训练学习，提高全体护士对护理不良事件的认识，提高全体人员的风险防范意识。

　　二，规范不良事件的报告行为。

　　护理部结合医院情况，制定了每月至少报告一例四级不良事件的规定，旨在带动科室发现问题，提高报告率，帮助护理经理及时了解和掌握科室安全隐患，及时采取干预措施，尽量避免不良后果。

　　三，上报事件的统计分析。

　　部门报告的大量护理不良事件，首先由护理部门指派专人每月进行统计分析。统计学分析的重点是：将不良事件按类别分类，掌握全院护理安全隐患点；审核部门报告事件的整改措施，收集优秀案例、典型案例和整改不足案例；其次，将统计分析结果形成PPT材料，专门组织护士长会议，集中反馈，提高部门发现问题，解决问题的能力。

　　四，指导部门对不良事件进行了整改。

　　指导部门护士长利用质量管理工具，对事件进行调查、研究、分析、评价，及时发现和改进系统问题，从部门管理运行机制、规章制度等方面有针对性地制定长效措施，从细节、错误、问题入手，改变系统，提高安全性。

　　五，组织分享不良事件。

　　不良事件部门的共享是缺陷共享，旨在增强全体员工的风险防范意识，形成积极的防范，创造安全文化。具体措施是每月选择1例优秀案例和4例典型案例，在不良事件反馈会上由科室护士长与全体员工共享。

　　六，将不良事件管理落实到关键问题管理中。

　　护理部门通过对不良事件的升级管理，有效地抓住了全院各部门护理管理的薄弱环节，再把薄弱环节作为护理部门质量控制的关键环节，有效地避免了盲目巡逻。管理质量控制专员将有效利用关键问题，不断监督管理部门整改措施的实施情况，将不良事件管理落实到管理中，形成健全的管理体系。

　　新措施实施以来，四级不良事件即危险事件报告数量和比例逐月增加，全员风险意识提高，护理错误苗头有效控制在萌芽状态，同时科室不良事件管理更加规范，事件整改措施全面，护理部质量控制重点更加可循。管理道路任重道远，医院护理部继续探索方案，确保患者安全。